ДентЭрум

Что надо знать пациенту умоляющего стоматолога сделать анестезию посильнее, вот самую самую сильную и побольше чтобы вообще ничего не чувствовать

 Каждый стоматолог, будь то стоматолог общей практики или узкий специалист, должен уметь грамотно применять местную анестезию и быть готов ко всем возможным последствиям, осложнениям и рискам манипуляции

 

 

Каким бы опытным не был стоматолог, он никогда не может исключить возможность осложнения, возникающего до, во время или после анестезии в силу индивидуальных анатомических и физиологических особенностей пациента, а так же его общего соматического и иммунного статуса

Виды осложнений местной анестезии

Осложнения, развивающиеся в связи с применением местной анестезии в полости рта, можно разделить на местные (возникают в зоне инъекции) и системные

 

• Осложнения также можно классифицировать в зависимости от их продолжительности. Одни длятся несколько минут, другие проходят с прекращением действия местного анестетика, третьи – сохраняются в течение нескольких недель (в среднем около 2 месяцев).

 Токсическая реакция

• Токсическая реакция после применения местного анестетика при правильной оперативной технике является редким осложнением. Местные анестетики крайне редко могут вызывать местную и системную токсичность. В обоих случаях тяжесть осложнения определяется типом анестезирующего раствора, содержанием сосудосуживающего средства, концентрацией анестетика, введенной дозой, скоростью введения местного анестетика и т.д. Риск системной токсичности при правильно рассчитанной дозе местного анестетика повышается при внутрисосудистом введении анестетика. Кроме того, у пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые, как ожидается, замедлят метаболизм и элиминацию используемого анестетика (например, нарушение функции печени и/или почек), может развиться токсическая реакция даже при максимально допустимой дозе. Токсическая реакция может быть вызвана самим анестетиком или сосудосуживающим средством (адреналином). Однако известно, что содержание сосудосуживающего средства снижает возможность быстрого системного распределения местного анестетика, что приводит к снижению его токсичности.

некроз тканей

•  Некрозы могут возникать в мышечной ткани с последующим развитием фиброза, рубцов и контрактуры. Подобное грозное явление ныне казуистическая редкость в силу того, что изменилась как техника введения препарата, так и сами препараты. Однако ранее, когда врач или медсестра самостоятельно проводили разведения анестетиков типа новокаин или лидокаин перед применением, подобные случаи случались при ошибках в расчетах или небрежности контроля. Так же стоит отметить, что ранее применялись иглы большего диаметра, что при введении препаратов создавало большее давление в тканях, иногда с их расслоением или надрывом. 

гипестезия, парестезия, гиперестезия в анестезируемой области с отдаленными последствиями

• Важным но нечастым осложнением является развитие сенсорных нарушений, таких как гипестезия, парестезия, гиперестезия в анестезируемой области с отдаленными последствиями. Чаще это явление возникает при попадании иглы непосредственно в крупный нервный ствол при проведении проводниковой анестезии. От этого врач не застрахован, подобное, к сожалению, возможно, даже при правильной технике по принципу введения иглы за струей препарата. Маленьким утешением служит то, что сама анестезия во время приема будет максимально сильной. Недостатком будет то, что она будет долгой, иногда до 2 месяцев. Но в подавляющем большинстве случаев все проходит самостоятельно либо с назначением специализированного лечения

Системная токсичность местных анестетиков

• Системная токсичность местных анестетиков может проходить две клинические фазы: раннюю фазу – фазу возбуждения, во время которой наблюдаются такие симптомы, как тревога, повышенное нервное возбуждение, судороги, мышечные подергивания и поздняя фаза – фаза депрессии, во время которой наблюдается угнетение дыхания, брадикардия, гипотония, расширение периферических сосудов, потеря сознания. Причиной летального исхода при тяжелых формах токсической реакции является угнетение дыхания и нарушение функции проводящей системы сердца. При передозировке сосудосуживающего средства наблюдается сильная головная боль, гипертония, тахикардия, сердцебиение, дрожь, сильное беспокойство

Индивидуальная непереносимость

• Индивидуальная непереносимость является очень редким осложнением – реакцией на лекарство или группу медикаментов; тяжесть состояния не зависит от введенной дозы и концентрации; Даже небольшое количество средства может вызвать клинические симптомы. Индивидуальная идиосинкразия не является результатом токсической реакции и не является формой аллергии или анафилаксии. Считается, что она этиологически связана с психогенными состояниями, с врожденными или приобретенными нарушениями функции и активности тех или иных ферментов. Клинически наблюдаются бледность, нарушения дыхания, гипотония и тахикардия. Это может привести к угнетению работы сердца, коллапсу и потере сознания, потере зрачкового и мигающего рефлекса, спазму мышц. Обычно симптомы начинаются в течение не более минуты после проникновения анестетика. Пациент сначала становится беспокойным, дыхание становится учащенным и глубоким. Важно подчеркнуть, что в анамнезе должна быть представлена информация о аллергиях и непереносимости лекарств, продуктов питания и т.д., испытывал ли пациент в прошлом особый тип реакции после приема лекарств или пищи. Если есть минимальное подозрение на атипичную системную реакцию, вызванную лекарственным препаратом или анестетиком, его не следует использовать. В случае непереносимости лекарств или продуктов питания в анамнезе рекомендуются специализированные консультации. В этих случаях плановые процедуры желательно проводить в стационаре. В этом плане Самара располагает лечебными учреждениями самого высокого профессионального уровня и специалистами любого узкого профиля.
• Метгемоглобинемия – заболевание, при котором нарушается кислородно-транспортная функция гемоглобина. Метгемоглобинемия может возникнуть в результате ферментативной дисфункции или возникнуть после введения в организм некоторых лекарственных препаратов, в том числе местных анестетиков амидной группы. В результате накопления метгемоглобина ткани не снабжаются достаточным количеством кислорода. Самый массовый анестетик артикаин в этом плане не опасен. В стоматологической практике анестетиками, которые могут привести к осложнениям от повышенного количества метгемоглобина в крови, являются в основном прилокаин, EMLA (местный анестетик) и бензокаин. Симптомы проявляются не через один, а обычно через несколько часов, так как для накопления метгемоглобина требуется время. Ранним симптомом является развитие генерализованного цианоза; При накоплении метгемоглобина свыше 35% выявляются дыхательная недостаточность, одышка, тахикардия, нарушение гемодинамики. Это состояние требует стационарного лечения и последующего наблюдения

Офтальмологические нарушения при местной анестезии

• Офтальмологические нарушения при местной анестезии обычно возникают в результате диффузии раствора анестетика по тканям, непосредственного введения анестетика в кровеносный сосуд или образования эмболов. Чаще всего нарушения зрения возникают при анестезии верхней челюсти для купирования боли в n. alveolares sup. post. или проводниковой анестезии нижней челюсти для купирования боли при N. alveolaris inf. (с частотой 2:1). Что касается инфраорбитальной техники обезболивания, то может возникнуть перфорация дна глаза. Это редкое осложнение и может возникнуть при внутриканальном введении местного анестетика. Согласно современным рекомендациям по осуществлению инфраорбитальной анестезии, следует избегать попадания инъекционной иглы в отверстие и канал. Внеканальная и периневральная инфильтрация местного анестетика приводит к достижению достаточно хорошего анестезирующего эффекта при данной методике. Избегание попадания в канал снижает риск таких осложнений, как перфорация дна глазницы, включая механическую травму подглазничного нерва и кровеносных сосудов. Существуют различные ситуации, при которых анестетик, введенный под проводниковой анестезией верхней или нижней челюсти, может достичь орбитальной области. Одна из возможностей состоит в том, что при обезболивании n. alveolares sup. post. анестетик достигает (путем диффузии) ямки pterygopalatina, а оттуда через fissura orbitalis inf. – в глаз и в область кончика глазницы. Анестезирующий эффект в таком случае может повлиять на функцию n. abducens. Клинически это приведет к офтальмоплегии и диплопии, временному параличу боковой прямой мышцы и парестезии в области латерального аспекта верхнего и нижнего века. Такие нарушения зрения могут возникать и в результате инфильтрации анестетика в кровеносный сосуд – венозное сплетение, а оттуда в кавернозный синус (через последний проходит n. abducens). Проводниковая анестезия нижней челюсти направлена на облегчение боли в n. alveolaris inf., которая лежит рядом с одноименной артерией. Когда раствор анестетика попадает в тот же регион, он может достичь верхнечелюстной артерии, а оттуда до a. meningea media и 7 сосудов, снабжающих глаз, в том числе до a. lacrimalis. Последняя снабжает латеральную прямую мышцу глаза, поэтому снова могут возникнуть ограничения в боковых движениях луковицы глаза и диплопия. Опять-таки, при проводниковой анестезии нижней челюсти анестетик может непроизвольно вводиться в венозный сосуд, доходить до крыловидного венозного сплетения, а через эмиссарные вены – в кавернозный синус. N. abducens проходит через последний (наблюдаются описанные выше симптомы). Попадание местного анестетика в кавернозный синус может вызвать временное нарушение функции n. oculomotorius и привести к отсутствию движений глазной луковицы из-за паралича глазных мышц, иннервируемых этим нервом. При достижении анестетика к n. oculomotorius могут возникнуть другие временные осложнения, такие как нарушение аккомодации, расширение зрачка. Причиной этих нарушений является паралич цилиарной мышцы, внутренней прямой мышцы и зрачков м. sphincter (все они иннервируются n. oculomotorius). Наиболее тяжелым офтальмологическим показанием, которое может возникнуть в результате местной анестезии, является постоянная слепота. Механизм, по которому он развивается, включает ишемию и некроз тканей сетчатки, вызванные спазмом сетчатки a. centralis. Раствор анестетика может проникать в последний путем a. maxillaris, a. meningea media и a. ophthalmica. В качестве наиболее вероятной причины стойкой слепоты и потери зрачкового рефлекса после местной анестезии некоторые считают образование эмболов в сосудах после интравазальной инфильтрации раствором анестетика.
• Действия стоматолога: При возникновении офтальмологических нарушений во время местной анестезии проводятся следующие действия: оценка общего состояния пациента и проверка жизненно важных показателей; Глаз с пораженной стороны накрывают марлей для защиты роговицы от пересыхания (высыхания) и других осложнений до тех пор, пока не утихнет действие местной анестезии. Пациенту следует сообщить, что это осложнение носит временный характер и, как ожидается, пройдет после исчерпания эффекта местной анестезии. Пациенту рекомендуется оставаться в кабинете/клинике до тех пор, пока не пройдет эффект анестезии. Пациент должен уйти с сопровождающим, а не в одиночку. Стоматолог должен быть проинформирован о состоянии и развитии жалоб путем разговора по телефону через 4-6 часов и на следующий день. В тех случаях, когда глазные симптомы не проходят, пациента направляют на консультацию к офтальмологу

Контрактура либо тризм затрудненное открывание рта

• Контрактура/тризм Обычно возникает при проводниковой анестезии нижней челюсти. Часто бывает трудно определить, является ли контрактура результатом местной анестезии или механической травмы тканей во время хирургического вмешательства
• Существует несколько причин развития контрактуры при выполнении методики местной анестезии
• Местное раздражение в тканях раствором анестетика
• Сообщалось, что местные анестетики предыдущего поколения проявляют некоторую токсичность. Причиной тому является содержание различных веществ, стабилизирующих раствор, а также содержание спирта в некоторых анестетиках. Проникновение высоких доз локально в ткани может вызвать повреждение. Это может привести к жалобам на боль и ограниченное открывание рта. Впоследствии, в ходе заживления, в тканях происходят фиброзные процессы и выявляются рубцовые изменения. В результате может наблюдаться длительное или постоянное ограничение движений нижней челюсти. В клинической практике чаще наблюдается временное возникновение тризма и редко наблюдается развитие постоянной контрактуры в результате повреждения мышц по описанному выше механизму. Некроз мягких тканей или мышц может развиваться и при ошибочной инфильтрации в ткани других растворов. Это тяжелое осложнение с возможными неблагоприятными последствиями для пациента и стоматолога. Однако следует отметить что подобное осложнение ныне практически невозможно. Причина в следующем мудром решении. Ранее врачи стоматологи использовали универсальные пластиковые или стеклянные шприцы. Анестетик так же выпускался в различной упаковке, каждый производитель выпускал в своей. Иногда ампулы с разными препаратами и с разными концентрациями были внешне очень похожи. Был разработан и до сих пор применяется алгоритм заполнения шприца перед инъекцией, в частности, перед вскрытием ампулы медик был должен вслух прочитать название препарата. Все это было придумано для избежания ошибок при проведении инъекций. И тем не менее некоторый процент ошибок присутствовал. Но стоматологи народ технически очень продвинутый и нашли свое решение. Теперь во всем мире именно для стоматологии выпускается своя логистическая индивидуальная цепочка, включающая в себя карпулу с анестетиком, упакованную стерильную иглу и металлический стерилизуемый шприц. Шприц можно зарядить только стоматологической карпулой, никакая другая ампула туда не поместится
• Так же и с иглой, только специальная индивидуальная стерильная игла для анестезии. Ошибки с введением препаратов в стоматологии стали исключены
• Анестезия пациентам с повышенной склонностью к кровотечениям при проводниковой либо инфильтрационной анестезии челюстей при попадании иглы в кровеносный сосуд может образовываться гематома. Рассасывание гематомы происходит около 2 недель. У здоровых пациентов гематома часто не достигает больших размеров и не грозит серьезным функциональным нарушениям. При развитии гематомы рекомендуется механическое надавливание на область в течение нескольких минут, холодные компрессы в первые часы и далее физиотерапия, направленная на более быстрое рассасывание гематомы. В редких случаях гематома проникает между тканями и инфицируется. Это может привести к воспалительному процессу и возникновению тризма
• Контрактура может быть результатом механического повреждения мышечных волокон кончиком иглы. При проводниковой анестезии нижней челюсти кончик иглы может деформироваться при контакте с ветвью нижней челюсти и при оттягивании назад травмировать (как крючок) механические волокна височной мышцы или медиальной крыловидной мышцы. Повторное введение местного анестетика также задает условия травматизации тканей и осложнения местного характера. Все же это осложнение характерно для прошедших десятилетий, когда использовались универсальные шприцы и иглы. Да, у них была довольно мягкая сталь и при встрече кончика иглы с костью иногда кончик сгибался. Стоматологическая специализированная игла учитывает этот фактор. Применяется продуманный дизайн и специальный сплав, деформация кончика невозможна
• К вопросу просьбы сделать анестезию посильнее и побольше. Инфильтрация слишком большого количества анестетика приводит к травматическому механическому «растяжению» тканей. Это приводит к раздражению и может ограничить открытие рта. В большинстве случаев у пациентов развивается легкое или умеренное ограничение открывания рта, что редко требует длительного и специального лечебного ухода. Пациентам следует рекомендовать физиотерапию в домашних условиях с теплыми компрессами (по 10- 20 минут каждый час) и упражнениями на открытие и закрытие рта на 5-10 минут 4- 5 раз в день до восстановления полного объема. Антибиотики может быть включены, если симптомы сохраняются более 2- 3 дней и есть клинические данные, указывающие на воспалительный процесс. Обычно полное выздоровление от этого состояния занимает от 1,5 до 2 месяцев. Открытие рта в полном объеме происходит постепенно

Возникновение ишемизированного участка после местной анестезии побеление кожи или слизистой оболочки

• Ишемизированная область и боль Возникновение ишемизированного участка после местной анестезии является одним из последствий, наблюдаемых в клинической практике. Обычно наблюдается побеление слизистой оболочки или кожи в области инфильтрации анестетика или дальше от него. Чаще всего возникновение ишемизированной зоны сопровождается болью и/или жжением. Эти осложнения носят временный характер и проходят в течение 10 – 20 минут, восстанавливается цвет слизистой оболочки/кожи и далее можно проводить запланированное вмешательство. Рекомендуется следить за жизненными показателями и общим состоянием больного, чтобы не пропустить другие осложнения. Пациенту сообщают об осложнении и объясняют, что никаких последствий не предвидится. Возможными механизмами, с помощью которых может развиться это осложнение, являются:

1. Контакт на кончике иглы с vasa nervorum (мелкими кровеносными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение нервов), что вызывает сужение сосудов и временную ишемию нерва (вызывает болевые симптомы).
2. Внутрисосудистое введение местного анестетика с сосудосуживающим средством, приводящим к сужению сосудов и ишемической зоне в результате механического раздражения при контакте кончика иглы с симпатическим сплетением
3. Ишемизированная область в отдаленном участке места введения местного анестетика происходит через секунды или несколько минут после проведения анестезии. Требуется время, чтобы раствор анестетика достиг соответствующей области. Чаще всего наблюдается при проводниковой анестезии нижней челюсти.
4. Вероятность внутрисосудистой инфильтрации местного анестетика при проводниковой анестезии нижней челюсти немала, учитывая нормальную анатомию области (близость a. et n. alveolaris inf.), а также анатомические различия в расположении кровеносных сосудов. После попадания в A. alveolaris inf. раствор анестетика может распространяться на другие ветви a. maxillaris. Ишемия и «поседение» наблюдается на участках, которые снабжаются кровью ветвями последних. Это осложнение не может быть предотвращено даже опытным специалистом и носит эпизодический характер. Осложнение не является тяжелым, и никаких длительных последствий не ожидается. Поскольку иногда это сопровождается болевыми симптомами, крайне важно, чтобы пациент был проинформирован о возникшем осложнении. Хирургическое вмешательство может быть выполнено после того, как жалобы утихнут

интралигаментарная анестезия самый неопасный вид обезболивания с минимальным количеством анестетика

• Многие стоматологи в своей практике часто используют интралигаментарную анестезию. По мнению многих коллег, она считается простой в исполнении и более безвредной анестезией по сравнению с проводниковой и терминальной анестезией. Поэтому это предпочтительный метод анестезии для многих стоматологов. Но требуется правильное выполнение методики согласно рекомендациям, применение специального шприца цитоджет и специализированных игл. При установке интралигаментарной анестезии обычным стоматологическим шприцом может возникнуть травма мягких тканей и болезненность в этой области в момент введения. Причиной является инфильтрация большего количества анестетика и высокое давление, которое создается при быстрой инфильтрации карпульными шприцами в десневую борозду. Впоследствии в деснах появляется бледность, эритема, может наблюдаться поверхностная эрозия. Область заживает примерно от 1 недели до 10 дней. Строгое соблюдение правил выполнения техники интралигаментарной анестезии и применение специализированного шприца является обязательным

Как избежать ненужных осложнений и снизить риски на приеме у стоматолога

Понимание особенностей стоматологического приема желательно для пациента. Ни одному врачу не доставляет удовольствия причинение боли, это тяжело психологически, подрывает веру во врача, его индивидуальную практику. Бывают случаи, когда все сделано правильно, симптому говорят о том, что анестезия успешна, но боль все равно присутствует. И врач встает перед вопросом- продолжать ли введение препарата либо перенести прием. Однако чрезмерная анестезия несет в себе определенные риски и врач имеет это в виду, каждый раз принимая взвешенное индивидуальное решение по типу анестезии, объему введенного препарата, состоянию пациента. И если доктор иногда просит немного потерпеть, значит так надо и эта просьба чем то довольно серьезно обоснована. Просто закройте глаза и пару минут потерпите, даже если эти минуты покажутся вечностью. 

Большинство страхов пациентов имеют под собой причины самовнушения. Нам, докторам, они прекрасно известны. Доктор не может просверлить зуб насквозь. Современная бормашина убирает дентин маленькими слоями, доктор при этом себя постоянно контролирует. Доктор не отсверлит язык- при попадании бора на мягкие ткани бормашина сразу останавливается. Доктор не будет сверлить зуб на живую, возможно, человек будет ощущать вибрацию либо иногда легкую боль, но не более того. Если ощущения чрезмерны- всегда можно сделать еще один укол.

Заключение. Если Вы все же дочитали эту статью до конца, позвольте выразить мое личное мнение как врача, исходя из уже долгого профессионального опыта. Дело в том, что как ни странно, но осложнения анестезии продолжают случаться. Виной тому определенная профессиональная деформация самих врачей стоматологов. Когда из года в год врач творит чудеса во рту, появляется определенная гордыня, кажется что все по плечу, все возможно- ведь всегда же получалось. Лично наблюдал несколько случаев, когда доктор из самых лучших и добрых побуждений, идя на встречу знакомому пациенту, применял более мощные препараты для анестезии. Чтобы уж заморозить, так заморозить, как и просили. Каждый раз последствия имели место быть, но к счастью не критические. Везло. Но один раз человек оказался в реанимации и ущерб здоровью был весьма значителен, только напряженная работа коллег хирургов и реаниматологов не допустили самого печального исхода.

Стоматология в Самаре

г. Самара, ул. Ново-Вокзальная, д. 269 телефон стоматологического кабинета +7 (846) 990-88-56; +7 927-260-88-56

(ООО «Эрум») Лицензия нашей стоматологии № ЛО-63-01-002-98 выдана Министерством здравоохранения Самарской области.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом стоматологом.